HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

A hemostasia é o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta a lesão a vasos sanguíneos, objetivando interceptar hemorragias. Corresponde a: Hemostasia primária, coagulação e sistema fibrinolítico.

A hemostasia primária corresponde fenômenos como: vasoconstrição, alteração de permeabilidade vascular, vasodilatação de vasos tributários e adesão a plaquetas, todos esses agindo em resposta a lesão vascular.

Coagulação secundária é o processo onde há conversão do fibrinogênio em fibrina (polímero insolúvel), por intermédio da ação da enzima trombina.

Sistema fibrinolítico é o responsável pela remoção do excesso de fibrina formada, visando a volta da fluidez normado de sangue no vaso lesionado.

Antes de qualquer procedimento, é imprescindível submeter o paciente a uma avaliação hemostática, que inclui: indagação sobre sangramentos anormais, uso de anticoagulantes, defeitos plaquetários, deficiências congênitas, etc.

Após suspeita de deficiências, é necessário submeter o paciente a exames laboratoriais que poderão diagnosticar com maior certeza a causa da anormalidade hemostática.

O coagulograma determina o perfil quantitativo dos elementos envolvidos no processo de coagulação. Esse tipo de exame é essencial para detectar com maior convicção anormalidades que envolvam a hemostasia do paciente.

Tempo de sangramento avalia a resposta das plaquetas à lesão tecidual. Seu resultado normal é menor que três minutos.

Testes da Atividade dos Fatores de Coagulação

Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) calcula o tempo para que o coagulo seja formado. Envolve alterações nos fatores VIII, IX, XI e XII.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) importante para detectar deficiências dos fatores IX e VIII, seu tempo está estimado entre 25 a 39 segundos.

Tempo de Coagulação Ativado (TCA)exame de relevância em relação ao monitoramento da administração de heparina e sua neutralização pela protamina.

Tempo de Protrombina (TP) determina a atividade de protrombina, fator V, VII e X, que influencia no aumento do tempo para que o coágulo seja formado. Valor normal entre 10 a 14 segundos.

Tempo de Trombina (TT) avalia a velocidade de conversão da fibrinogênio em fibrina. Valor normal entre 9 e 12 segundos.

Produtos de Degradação da Fibrina (PDFs) altos níveis dessas taxas indicam fibrinólise acelerada.

Dosagem do fibrinogênio: altas taxas remetem a doenças inflamatórias, infecções, gravidez, pós-operatório. Seu valor normal está de 200 a 450mg/L.

Tromboelastograma (TEG): possibilita identificação de fibrinogênio ou defeitos na fibrinólise.

Hemofilia é uma doença do fator VIII, doença genética em que o portador tem baixa concentração da proteína no sangue, prejudicando a formação de trombina. Para que esse paciente seja atendido com segurança,  faz-se necessário administração do fator VIII, para controlar sangramento excessivo em traumatismos advindos da intervenção cirúrgica.

A hemofilia B é causada pelo déficit do fator IX, é bem semelhante a hemofilia A, porém a primeira atinge seis vezes menos indivíduos.

Doença de vonWillebrand é causada pelo déficit no fator vonWillebrando, adiquiido de maneira genética, afetando a hemostasia primária e secundária. A administração de plasma crioprecipitado eleva os níveis de fator de vonWillebrand duas a seis horas, provando a recomendação de reposição do fator deficiente precedendo qualquer procedimento cirúrgico e antes do início da cirurgia.

A politransfusão é uma alteração adquiridas pela administração de grandevolumes de sangue para corrigir hipovolemia, o principal responsável pela situação é a plaquetopenia diluicional.

Em casos de doença do fígado, o principal responsável é o hiperesplenismo, que diminui a síntese de fatores de coagulação, destruindo hepatócitos e fibrinólise.

Em casos de pequenas cirurgias, é necessário suspender o Warfarin por dois dias antes do procedimento, e só voltar a prescreve-lo em seguida ao fim do procedimento. Em casos de cirurgias de grande e médio porte, é necessário suspender o warfarin por 3 dias, suspender heparina por menos de 2 horas antes da cirurgia, reiniciar o warfarin no pós operatório até o INR estiver maior que 2,5 por dois dias seguidos.

Para os pacientes que possuem próteses valvares, tromboembolismo e trombofilia conhecida, é necessário suspender o warfarin por mais de três dias antes do procedimento cirúrgico, suspender a heparina por 4 horas antes da cirurgia e só voltar a usa-la 6 horas após a cirurgia.

Os antiagregantes plaquetários são usados em combinação com o AAS e clopidogrel em pacientes de alta risco, que mesmo tendo ações distindas, a sua junção proporciona efeitos sinérgicos na função plaquetária. Essas drogas devem ser suspensas 5 dias antes de cirurgia, no intuito de diminuir hemorragia, em caso de urgência, uma alternativa é o uso da aprotinina que reduz o risco de sangramento.

A Aprotinina inibe a produção de kalikreína, e portanto a ativação de plasminogênio pelo fator XIIae indiretamente inibe a liberação de t-PA pela inibição de bradicinina. Existem outros  agentes anti-fibrino´líticos, como: análogos de lisina, acetato de Desmopressina (aumenta a concentração sérica e a atividade do fator de vonWillebrand induzindo a sua liberação do endotélio), Colas de fibrina (imitam a parte final da casacata de coagulação em que trombina é adicionada a concentrados de fibrinogênio na presença de cálcio, formando o coagulo), equipamentos de cogulação (seccionam e selam vasos de até 5mm, bisturis, aspiradores ultrassónicos, etc)

RESENHA

O artigo é bastante relevante em relação ao assunto abordado, hemostasia, haja visto que o cirurgião-dentista age na boca, mas determinados procedimentos exigem um conhecimento geral do quadro clínico do paciente.

Ter um conhecimento sólido em relação a hemostasia ajuda o profissional a desenvolver estruturas terapêuticas sobre possíveis contratempos que ocorram na clínica, sempre planejando da melhor forma o atendimento.

Embora o artigo seja bastante demorado e ter relativamente um número alto de páginas, é importante salientar que na maioria das vezes a linguagem foi acessível , objetiva e no geral o artigo foi bem escrito.

Ivo Almeida

Graduando FOP UPE 2014.2 7-Ob