HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO

A  hemostasia  pode  ser  definida  como  uma  série  complexa  de  fenômenos biológicos  que  ocorre  em  imediata  resposta  à  lesão  de  um  vaso  sanguíneo  com objetivo  de  deter  a  hemorragia.  O  mecanismo  hemostático  inclui  três  processos: hemostasia  primária,  coagulação  (hemostasia  secundária)  e  fibrinólise. 

Hemostasia primaria: processo  inicial  da  coagulação  desencadeado  pela  lesão  vascular. Imediatamente,  mecanismos  locais  produzem  vasoconstrição,  alteração  da permeabilidade  vascular  com  produção  de  edema,  vasodilatação  dos  vasos tributários  da  região  em  que  ocorreu  a  lesão  e  adesão  das  plaquetas.  Assim,  a vasoconstrição  diminui  o  fluxo  de  sangue  no  sítio  de  sangramento,  tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a  região  adjacente,  produzindo  um  tamponamento  natural  e  auxiliando  a hemostasia. O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, além da capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2) — um potente vasodilatador com atividade antiagreganteplaquetária —, é responsável pelas características não trombogênicas da superfície interna dos vasos sanguíneos.

Coagulação: consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina.  A  coagulação  é  uma série  de  reações  químicas  entre  varias  proteínas  que  convertem  pró-enzimas (zimógenos)  em  enzimas  (proteases).  Essas  pró-enzimas  e  enzimas  são denominadas  fatores  de  coagulação.  A  ativação  destes  fatores  é  provavelmente iniciada  pelo  endotélio  ativado  e  finalizado  na  superfície  das  plaquetas  ativadas  e tem como produto essencial a formação de trombina que promoverá modificações na  molécula  de  fibrinogênio  liberando  monômeros  de  fibrina  na  circulação.

 A clássica cascata da coagulação foi introduzida em 1964 . Neste modelo a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual formação  da  trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado considerando a ordem de sua descoberta e não do ponto de interação com a cascata.

O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual.

O sistema de coagulação por muito tempo foi considerado constituído apenas por fatores de coagulação e plaquetas. Atualmente, considera-se um sistema multifacetado, extremamente balanceado, no qual participam componentes celulares e moleculares.

Iniciação:O processo de coagulação sanguínea se inicia com a exposição do fluxo sanguíneo a células que expressam fator tecidual. A expressão de FT é iniciada por lesão vascular ou por ativação endotelial através de substâncias químicas, citocinas ou mesmo processos inflamatórios.

Amplificação: A adesão de plaquetas no colágeno subendotelial é mediado pelo receptor de colágeno plaquetária específica e fator de vonWillebrand, os quais formam ligações entre plaquetas e fibras de colágeno para ativar as plaquetas. A pequena quantidade de trombina gerada na fase de iniciação amplifica o processo da coagulação.

Propagação: A fase de propagação é caracterizada pela produção de complexos tenases e protombinases que são agrupados na superfície das plaquetas ativadas. O complexo protrombinase intensifica em muito a produção de trombina que converte o fibrinogênio solúvel em fibrina e também ativa o fator estabilizador da fibrina

SISTEMA FIBRINOLÍTICO : Condições normais,  coagulação e fibrinólise encontram-se em equilíbrio dinâmico  de  tal  forma  que,  ocorrendo  simultaneamente,  enquanto  a  primeira interrompe a perda sangüínea, a última remove a fibrina formada em excesso e o sangue volta a fluir normalmente no interior do vaso restaurado.

Avaliação da Hemostasia

Primeiro contanto na clínica com o paciente, deve ser feito o  interrogatório  dirigido buscando informações  sobre  sangramentos  anormais, informações sobre o uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes  plaquetárias devem ser anotadas com destaque nos registros do paciente, assim como a  dose  diária,  o  tempo  de  uso  e  a  última  administração.  No  caso  de  o  paciente possuir antecedentes cirúrgicos, o relato do comportamento da hemostasia naqueles eventos é o melhor guia para identificar os eventuais, evitar complicações.

 Os  exames  tradicionais, em laboratório,  utilizados  para  avaliação  da coagulação devem ser interpretados em conjunto, associados aos eventos clínicos observados  e,  desta  forma,  poderão  ajudar  a  determinar  a  causa  básica  do sangramento  anormal.

Plaquetas: O valor normal médio é de aproximadamente 240.000/mm,porém raramente ocorre sangramento até que a diminuição do número de plaquetas atinja 50-70.000/mm18
Tempo  de  Sangramento  segundo  Duke  (TS).  Requer  um  número suficiente de plaquetas com função normal.  O  resultado  normal  é  menor  que  três  minutos.  Está  aumentado quando a resposta vascular é alterada, na plaquetopenia e na disfunção plaquetária.

Testes da Atividade dos Fatores de Coagulação:

Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP): Cronometra o tempo de formação do coágulo, acrescenta-se, à amostra de pobre em plaquetas. O  tempo  normal  varia  entre  60  a  110  segundos. Está relacionado com alterações dos fatores XII, XI, IX ou VIII. Deve-se descartar a presença de anticoagulante.

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) : Cronometrado o tempo de formação do coágulo Normalmente o tempo é menor que 35 segundos, podendo variar entre 25 e 39 segundos. É particularmente útil no acompanhamento dos efeitos da heparina e na determinação de deficiências dos fatores IX e VIII.

Tempo de Coagulação Ativado (TCA 1% é adicionado como superfície ativadora dos fatores XII e XI. Os valores normais estão situados entre 90 e 120 segundos. É de grande utilidade na monitoração da administração de heparina e para guiar sua neutralização pela protamina.
Tempo de Protrombina (TP) : Tromboplastina tecidual é acrescentada à amostra de sangue, desta forma excluindo a participação dos fatores XII, XI, IX e VII, fazendo com que o resultado seja reflexo da ativação da via extrínseca e da via comum final. Valor normal: entre 10 e 14 segundos, entretanto, é mais bem avaliado como uma porcentagem do tempo obtido pelo controle (atividade da protrombina).Determina a atividade dos fatores II (protrombina), V, VII e X, cuja deficiência é acompanhada pelo alargamento do tempo necessário à formação do coágulo. Pode ser influenciada pela ocorrência de hipofibrinogenemia e drogas interferem na etapa final da síntese dos fatores dependentes da vitamina K
Tempo de Trombina (TT): Trombina é acrescentada à amostra de sangue e o tempo de formação do coágulo é cronometrado. Este teste mede a velocidade de conversão de fibrinogênio em fibrina, última fase da coagulação, identificando a hipofibrinogenemia e a desfibrinogenemia. Valores normais estão situados entre 9 e 12 segundos.

Tempo de Reptilase (TR): enzima derivada do veneno da Bothrops jararaca que converte fibrinogênio em fibrina por ação direta Valor normal: entre 14 e 21 segundos.
Dosagem do Fibrinogênio: Um excesso de trombina é adicionado ao plasma diluído fazendo com que o tempo de coagulação dependa apenas da concentração de fibrinogênio Valor normal: entre 200 a 450mg/L.

Tromboelastograma (TEG): A partir de uma amostra mínima de sangue (3 ml) podem ser visualizadas todas as fases da coagulação. A partir dele podemos identificar se há deficiências de fatores, fibrinogênio ou plaquetas, ou se está ocorrendo fibrinólise.

Distúrbios da Hemostasia-Alterações Congênitas

Hemofilia Deficiência do fator VIII de caráter hereditário recessivo  e  ligada  ao  sexo é a mais comum das coagulopatias  congênitas. Os problemas vividos pelo portador desta condição estão diretamente relacionados com a reduzida concentração da proteína no sangue, que prejudica a formação de trombina através de via intrínseca. Quando ocorre traumatismo importante ou necessidade de intervenção cirúrgica, a atividade do fator deve ser elevada a pelo menos 50% e deve ser mantida ao redor de 30% no período pós-operatório imediato

 Hemofilia  B: Deficiência do fator IX (doenças de Christmas) de caráter

hereditário recessivo e ligado ao sexo deve ser distinguida da hemofilia A pela  determinação específica do fator deficiente. O número de afetados é aproximadamente seis vezes menor do que para a hemofilia A. Em situações em que exista risco de sangramento, os cuidados devem ser semelhantes aos da hemofilia clássica
Doença de von Willebrand: Deficiência do fator de Von Willebrand de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária, pois  funciona  como  mediador  da  adesividade  plaquetária, quanto  a  secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca.

ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS DA HEMOSTASIA

Politransfusão: A necessidade de administrar grandes volumes de sangue estocado para corrigir hipovolemia termina por produzir distúrbios da coagulação. O principal responsável pela situação é a plaquetopenia diluicional.
Drogas: Heparina- Sua principal ação é formar um complexo com a antitrombina III (ATIII), fazendo com que aumente a velocidade de formação de complexo com a trombina, interrompendo o processo de coagulação.
Cumarínicos: Para que os fatores II, VII, IX e X funcionem normalmente é necessário que passem por uma reação química mediada pela vitamina K.Em situações críticas, o tratamento consiste na administração de plasma fresco congelado que possui níveis suficientes de todos os fatores envolvidos.
Doença do Fígado: Ocorre plaquetopenia devido ao seqüestro por hiperesplenismo, diminuição da síntese de fatores da coagulação proporcional à destruição dos hepatócitos e fibrinólise.
CIVD: O fluxo sangüíneo lento provocado por distúrbios hemodinâmicos e acompanhado da depressão do sistema retículo-endotelial devido à hipóxia, associado a fatores desencadeantes, tais como: transfusão incompatível, embolia amniótica, picada de cobra e o trauma de grande magnitude, estão associados ao aparecimento da síndrome de coagulação intravascular disseminada.

Agentes farmacológicos para reduzir a perda sanguínea

 Anti-fibrinolíticos: Aprotinina:  um potente agente anti-fibrinolítico. Sua potência molar é de 100 a 1000 vezes maior que o ácido tranexâmico o ácido épsilonamino-capróico. Reduções dramáticas de sangramento têm sido associadas a administração de aprotinina. Há relatos do seu uso em cirurgias cardíacas com redução de drenagem pós-operatória de 81%, da redução da queda de hemoglobina de 89% e da redução da necessidade transfusional em 91%.
Outros agentes anti-fibrinolíticos: Análogos de lisina: plasminogênio e plasmina se ligam a fibrina através dos seus sítios de ligação lisina.
Acetato de Desmopressina ou DDAVP DDAVP :é um análogo sintético de vasopressina que praticamente não tem efeito vasoconstrictor. Ele aumenta a concentração sérica e atividade da vWF, provavelmente por induzir sua liberação do endotélio.

LEONARDO SANTIAGO ORTIGOZA

 -ACADÊMICO DO 7º PERÍODO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO -FOP/UPE